Die Schulterluxation / Schulterausrenkung
Hier erfahren Sie mehr über:
Was ist eine Schulterluxation / Schulterausrenkung ?
Was merkt man bei einer Schulterluxation / Schulterausrenkung ?
Wie entsteht eine Schulterluxation / Schulterausrenkung ?
Alters- und Geschlechtsverteilung der Schulterluxation / Schulterausrenkung
Risikogruppen für Schulterluxationen / Schulterausrenkungen
Klassifikationen für Schulterluxationen und Schulterausrenkungen
Komplikationen von Schulterluxationen und Schulterausrenkungen
Wie stellt man Schulterluxationen / Schulterausrenkungen fest ?
Wie behandelt man Schulterluxationen und Schulterausrenkungen ?
Wie behandelt man ohne Operation ?
Wie behandelt man operativ ?
Wie behandelt man Schulterluxationen / Schulterausrenkungen nach ?
Wie ist die Prognose von Schulterluxationen / Schulterausrenkungen ?
Was ist eine Schulterluxation / Schulterausrenkung ( Definition ) ?
Bei der Schulterluxation handelt es sich um eine Auskugeln des Oberarmkopfes aus der Schulterpfanne. Dabei kann der Oberarmkopf vollständig austreten, was man als " Luxation " der Schulter bezeichnet. Oder er kann in Teilen aus der Schulterpfanne austreten, welches man " Subluxation " der Schulter nennt.
Von der Schulterluxation abzugrenzen ist die Schulterinstabilität. Die Luxation kennzeichnet eher das akute Ereignis mit dem Austreten des Oberarmkopfes aus der Schulterpfanne und die Schulterinstabilität bezeichnet mehr das chronisch instabile Schultergelenk. Oft beginnt eine Schulterinstabilität mit einem akuten Ereignis einer Schulterluxation. Strukturen in der Schulter, wie die Knorpellippe, Schulterkapsel oder stabilisierenden Bänder reissen und daraus resultiert das Erkrankungsbild der Schulterinstabilität, bei dem es in den Monaten und Jahren nach diesem Erstereignis einer Schulterluxation immer wieder zu vollständigen ( = Luxation ) oder Teilausrenkungen ( = Subluxation ) der Schulter kommt.
Was
merkt man bei einer Schulterluxation /
Schulterausrenkung ( Symptome ) ?
Eine Schulterluxation ist ausgesprochen schmerzhaft. Es ist ein akutes Ereignis. Der betroffene Arm ist sofort fast vollständig gebrauchsunfähig. Werden im Rahmen der Schulterluxation Nerven abgeklemmt, kann ein Taubheitsgefühl vorhanden sein.
Wie entsteht eine Schulterluxation / Schulterausrenkung ( Ätiologie ) ?
Die meisten Schulterluxationen entstehen auf dem Boden eines Unfalls. das sind sog. traumatischen Schulterluxationen. Der typische Mechanismus ist z.B. der Griff in den Wurfarm beim Handball.
Es gibt auch Luxationen der Schulter, welche ohne Unfall entstehen. Anlagebedingt ist das Schultergelenk wegen weicher Sehnen, Kapseln und Bänder sehr locker. Dann reichen Gelegenheitsursachen / Bagatellverletzungen aus, das Schultergelenk zum Auskugeln zu bringen.
Ohne Unfall kann es auch dann zu einer Schulterluxation kommen, wenn beispielsweise eine knöcherne Fehlform der Schulterpfanne ( sog. Pfannendysplasie ) vorliegt. Auch eine veränderte Drehung des Oberarmkopfes oder eine krankhaft veränderte Neigung der Schulterpfanne begünstigen das Auftreten einer atraumatischen Schulterluxation. Genetische Erkrankungen , wie z.B. das Down Syndrom oder ein Ehlers-Danlos Syndrom gehen mit gummiartig elastischem Kapselgewebe an der Schulter einher und führen zu Ausrenkungen der Schulter ohne dazu notwendigen Unfall.
Altersverteilung / Geschlechtsverteilung der Schulterluxation
und Schulterausrenkung( Epidemiologie ):
Es sind überwiegend Männer betroffen. Am häufigsten trifft man Schulterluxationen im Alter zwischen 15 und 35 Jahren an.
Pro 1 Millionen Einwohner treten etwa 150 bis 200 Schulterluxationen pro Jahr auf.
Risikogruppen für Schulterluxationen / Schulterausrenkungen:
Überkopfsportler, wie z.B. Handballballer, sind überdurchnittlich gefährdet. Alle Sportler, die Kontaktsportarten ausüben können eher eine Schulterluxation erleiden.
Radfahrer erleiden bei Stürzen Schulterluxationen.
Selten: Auskugelung der rechten Schulter nach hinten.
Klassifikationen für Schulterluxationen und Schulterausrenkungen:
Man unterscheidet zwischen akuten und chronischen Schulterluxationen. Chronische Schulterluxationen treten immer wieder auf. Andere Begriffe, die in etwa das gleiche meinen, sind: die habituelle, d.h. gewohnheitsmässige Schulterluxation oder die rezidivierende, d.h. immer wiederkehrende Schulterluxation.
Mit Hinblick auf die Richtung der Ausrenkung des Oberarmkopfes aus der Schulterpfanne spricht man bei Schulterluxationen nach vorne von einer sog. "anterioren oder ventralen Schulterluxation" oder Luxatio subcoracoidea. Etwa 95% aller Schulterluxationen sind vordere Schulterluxationen.
Renkt der Oberarmkopf nach hinten aus, heisst es "dorsale oder posteriore Schulterluxation" oder axillären Schulterluxation bzw. Luxatio axillaris. Eine Auskugelung nach oben ist eine "Luxatio erecta" und ein Ausrenken der Schulter nach unten eine "kaudale oder inferiore" Schulterluxation. Das sind die Schulterluxationen die in eine Richtung stattfinden. Deshalb fast man sie unter dem Begriff der "unidirektionalen Schulterluxation" zusammen. Renkt die Schulter in mehrere Richtungen aus, spricht man von einer "multidirektionalen Schulterluxation" oder Schulterinstabilität.
Kann ein Patient eine Schulterauskugelung willentlich beeinflussen und vorführen, nennt man das eine "willkürliche Schulterluxation".
Von einer "veralteten Schulterluxation" spricht mann, wenn das Auskugeln der Schulter lange Zeit unentdeckt geblieben ist und der Oberarmkopf seit Monaten oder selten Jahren aus der schulterpfannen getreten ist.
Je nachdem wieviel vorne unten an Strukturen kaputt gegangen ist, unterscheidet man eine erst-, zweit- und drittgradige Bankart Läsion.
Entsteht die Schulterluxation durch eine Unfall / Sturz / Trauma, bezeichnet man sie als traumatische Schulterluxation. Springt der Oberarmkopf, ohne Unfall, aus der Schulterpfanne, ist es eine atraumatische Schulterluxation.
Eine weitere gebräuchliche Klassifikation von Schulterausrenkungen ist die nach Neer und Foster.
Komplizierte Schulterausrenkung: Bruch des grossen Rollhügels ( Tuberkulum majus ) = roter Pfeil und Bruch des Rabenschnabelfortsatzes ( Processus coracoideus ) = gelber Pfeil.
Zustand nach Einrenkung der vorderen unteren Schulterluxation.
Komplikationen von Schulterluxationen und Schulterausrenkungen:
Nach einer Ausrenkung der Schulter kann es selten zu einer Nerventeil- oder vollen Nervenlähmung kommen, und zwar ist dann meistens der Axillarisnerv betroffen. In solchen Fällen reichen die Ausfälle von einem vermindertem Berührungsempfinden / Taubheitsgefühl bis hin zu Lähmungen.
Wenn der Oberarmkopf über de Schulterpfanne nach vorne unten hinweg auskugelt können Knorpelschäden an Kopf und Pfanne entstehen oder knöcherne Abbrüche.
Blick mit dem Endoskop von rückwärtig in das rechte Schultergelenk: Nach einer Ausrenkung der Schulter ist der Knorpel der Schulterpfanne aufgebrochen ( roter Pfeil ) und die Schulterpfanne vorne unten abgebrochen.
Wie stellt man Schulterluxationen / Schulterausrenkungen fest ( Diagnostik ) ?
Ein kurzes ärztliches Gespräch und Untersuchung stehen zuerst an. Es werden Röntgenaufnahmen der verletzten Schulter gemacht, welche den Befund der Schulterluxation meistens eindrucksvoll zeigen.
Vereinzelt sind Zusatzuntersuchungen wie das Hinzuziehen eines Neurologen oder Gefässpezialisten, bei Abklemmung von Nerven oder Gefässen durch die Schulterluxation, notwendig.
Die Röntgenuntersuchung liefert in chronischen Fällen von atraumatischen Schulterluxationen wertvolle Hinweise zur Form der Schulterpfannen und eventuelle vorhandener Pfannendysplasien oder krankhafter Verdrehungen des Oberarmkopfes.
In der Diagnostik veralteter Schulterluxationen spielt die Computertomographie der Schulter eine Rolle. Sie zeigt - auch dreidimensional - in welche Richtung der Oberarmkopf ausgetreten ist, ob der Oberarmkopf verhakt ist und wieviel Knochen zerstört ist wie auch eine bereits vorhandene Arthrose / Schulterverschleiss ( sog. Omarthrose ). Unter Verwendung von Kontrastmitteln oder Luft und Kontrastmitteln kann man Schulterbinnenschäden wie die Bankart Läsion mit dem Computertomogramm ebenso sichtbar machen.
Die Kernspintomographie der Schulter kann in den Stunden oder Tagen nach einer akuten Schulterluxation durchgeführt werden. Sie kann das Ausmass der regelmässig auftretenden Einblutungen in das Schultergelenk zeigen. Man kann sich kernspintomographisch einen Überblick über Abrisse der Knorpellippe ( sog. Labrumläsionen oder Bankart Läsionen ) verschaffen und, ob z.B. Begleitstrukturen wie die Rotatorenmanschetten zerissen sind. Hinten aussen am Oberarmkopf ist das Ausmass der Perthes-Hill-Sachs Läsion ( Einkerbung / Delle am hinteren äusseren Oberarmkopf ) zu erkennen. Anhand dessen ist abschätzbar, ob eine arthroskopische Stabilisierung der Schulter möglich ist oder, ob es sinnvoller ist, die Schulter durch eine offene Operation zu stabilisieren.
Mittels der Sonographie kann man begleitend zerstörte Strukturen wie Risse in der Rotatorenmanschette oder Flüssigkeitsansammlungen, z.B. Einblutungen in das Schulterhauptgelenk, bei der Luxation der Schulter, erkennen.
Die Szintigraphie spielt in der Diagnostik der Schulterluxation keine Rolle.
Wie
behandelt man Schulterluxationen und Schulterausrenkungen ( Therapie ) ?
Behandlungsziel: Der ausgekugelte Oberarmkopf gehört in die Schulterpfanne.
Auskugelung der linken Schulter ( links ), mit knöchernem Bruch des Tuberkulum majus ( gelber Pfeil ). Rechts: Zustand nach Einrenkung der linken Schulter mit unverschoben verbliebenem Bruch.
Nichtoperative / konservative Therapie der Schulterluxation / Schulterausrenkung:
Mittel der ersten Wahl, bei frischen Erstluxationen der Schulter und Folgeluxationen ist das Einrenken der Schulter. Man spricht von der Schulterreposition. Das Einrenken der Schulter wird entweder in wachem Zustand, unter örtlicher Betäubung, Plexuskatheter oder in Vollnarkose durchgeführt.
Zwecks Einrenken der Schulter sind die unterschiedlichsten Techniken ( z.B. nach Hippokrates, Arlt, Kocher, etc. ) beschrieben. Man geht zum Reponieren der Schulterausrenkung folgendermassen vor:
1. Technik nach Hippokrates: In Rückenlage wird, unter Längszug am Arm, bei befindlicher Ferse des Behandlers in der Achselhöhle ( als Widerlager ), die Schulter eingerenkt.
2. Technik nach Arlt: Der Patient sitzt auf einem Stuhl. Der Ellenbogen am Arm der luxierten Schulter ist rechtwinkelig gebeugt. Unter Längszug wird die Schulterausrenkung wieder eingerenkt.
3. Technik nach Kocher. In Rückenlage, bei leicht erhöhtem Oberkörper, wird der luxierte Arm in einer Abfolge von drei verschiedenen Bewegungen, unter Zug, reponiert.
Die meisten Schulterepositionen gelingen in wachem Zustand oder in Narkose. Eine Reposition in Narkose ist schonender. Sehr selten ist ausnahmsweise eine offene operative Reposition der Schulter notwendig
Im Anschluss an eine Reposition der ausgerenkten Schulter wird eine Röntgenkontrolle in zwei Ebenen angefertigt, um zu sehen ob der Oberarmkopf in der Schulterpfanne steht / zurückgekehrt ist. Es wird dann eine Schulterverband, wie z.B. ein Gilchrist- oder Desaultverband, angelegt. Die Durchblutungssituation und Nervenversorgung ist zu kontrollieren. Langfristige, wochenlange Ruhigstellungen in einem Schulterverband machen keinen Sinn. Meistens ist das Tragen eines solchen Schulterverbandes für einige Tage, zur Schmerzbekämpfung, notwendig.
Chronisch veraltete Schulterluxationen werden fast immer, da sie oft schmerzhaft sind, offen operativ eingestellt ( s.u. ). Eine nichtoperative Therapie macht bei solchen Situationen meistens keinen Sinn.
Operative Therapie der Schulterluxation / Schulterausrenkung:
Das Standardverfahren zur Stabilisierung einer Schulterluxation ist die arthroskopische Bankart Operation. Es bedeutet, dass man über 2 bis 4 kleine Schnitte, von etwa 1/2 bis 1 cm, eine Endoskopiekamera im Schultergelenk plaziert. Über die anderen Arbeitskanäle werden die Nahtanker / Dübel und das Nahtwerkzeug eingebracht. Es werden die abgerissene Knorpellippe und und zerissene Schulterkapsel sowie deren stabilisierende Bänder genäht. Man verwendet dazu Titan oder in letzter Zeit bioresorbierbare Nahtanker / Minischrauben.
Die Bankartoperation kann auch offen durchgeführt werden. Beispielsweise wenn eine Hill Sachs Delle tief und die Schulter in der Vorgeschichte öfter, 5 bis 10 Mal und mehr, luxiert war.
Bei der atraumatischen Schulterluxation rekonstruiert man - arthroskopisch oder offen - die zu weite und elastische Schulterkapsel. Operiert man das arthroskopisch bezeichnet man das z.B. als APCL = arthroskopisch pankapsuläre Plicatur. Operiert man es offen, spricht man von einer Kapselshiftoperation.
Bei der offenen Bankart oder Kapselshiftoperation wird meistens vorne an der Schulter ein vorderer Operationszugang angelegt, welche etwa 5 bis 15 cm lang ist. Führt man die offene Bankartoperation durch, wird vorne die abgerissene Knorpellippe, am vorderen Schulterpfannenrand, mittels durch den Knochen gelegten Nähten oder Ankern aufgenäht.
Bei der offenen Kapselshiftoperation wird vorne die Schulterkapsel dargestellt und die zu weite Kapsel wird z.B. T-förmig, H-förmig oder auf andere Art eröffnet und gerafft.
Nachbehandlung:
Nach einer Reposition / Einrenken der luxierten Schulter, wird für einige Tage ein Schulterverband angelegt. Diese Verbände können z.B. sog. Gilchristverbände oder Desaultverbände sein. Man trägt sie einige Tage, um vor allem Schmerzmittel zu sparen. Solche Verbände tragen nicht zum Ausheilen oder Stabilisieren der Schulter bei. Es macht keinen Sinn sie wochenlang zu tragen. Die Wahrscheinlichkeit einer erneuten Ausrenkung wird durch wochenlanges Tragen der Schulterverbände in Innenrotation nicht vermindert. Eine Ausnahme bildet die Itoi Technik mit einer angelegten Aussenrotationsorthese. Man geht davon aus, dass die Aussenrotationsschiene wochenlang getragen werden muss, um eine Operation zu verhindern.
Prognose:
Nach Einrenken einer Schulterluxation stellen sich für den Betroffenen meistens zwei Fragen:
1. Bleibt meine Schulter in Zukunft stabil ?
2. Bestehen Risiken, wenn ich nichts machen lasse ?
zu 1.: Das ist vom Einzelfall abhängig und hängt vor allem vom örtlichen Flurschaden in der jeweiligen Schulter ab, und zwar davon welche Stabilisatoren und wieviele Stabilisatoren durch die Erstauskugelung zerstört wurden. Als grober Anhalt gilt: Je jünger ein Patient ist ( besonders zwischen 15 und 30 Jahren ), desto eher wird die Schulter in der Zeit nach dem Erstereignis wieder ausrenken.
zu2.: Ja, bei jeder neuen Schulterluxation / Folgeluxation der Schulter besteht das Risiko, daß Nerven oder Gefässe verletzt und dauerhaft Schaden nehmen können. Das gilt insbesondere für den Axillarisnerven. Wenn eine Nervenverletzung nach einer Schulterluxation auftritt ist es oft der Axillarisnerv. Das ist insgesamt selten der Fall, aber wenn es auftritt, sind die Probleme / Lähmungen nachhaltig und dauerhaft.
Das Risiko einer erneuten Schulterluxation nach einer Operation liegt, je nach wissenschaftlicher Studie und untersuchter Patientengruppe wie auch angewandtem Operationsverfahren sehr unterschiedlich. Etwa 90% der operativ stabilisierten Schultern bleiben dauerhaft stabil - unabhängig davon, ob offen oder arthroskopisch operiert wurde.
Synonyme:
Schulterausrenkung, Ausrenkung der Schulter, Schulterauskugelung, Auskugeln der Schulter, Auskugelung der Schulter, instabile Schulter, Schulterdislokation, Schulterverrenkung, Verrenken des Schultergelenkes, Verrenkung der Schulter, habituelle Schulterluxation, rezidivierende Schulterluxation
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